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Guardian's Name/ 保護者様のお名前

Zipcode/ 郵便番号

Address/ ご住所

例 ) 東京都渋谷区富ヶ谷2-22-12-3F

Phone Number/ 電話番号

Email(PC)/ Eメール(PC)

Child's Name/ お子様のお名前

Child's Name (alphabet) / お子様のお名前（アルファベット）

Child's Gender/ お子様の性別
 Boy/ 男の子 Girl/ 女の子

Child's Birth day / お子様の誕生日

例 ) 2008/10/17

Child's Age/ お子様の年齢・学年
-1歳/ 1 year2歳/ 2 years3歳/ 3 years年少/ 4 years年中/ 5 years年長/ 6 years小学1年生/ 7 years小学2年生/ 8 years小学3年生/ 9 years小学4年生/ 10 years小学5年生/ 11 years小学6年生/ 12 years

Child's School/ 通われている小学校(予定)

Nationality/ 国籍

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